ALLEGATO 3B

Regione Emilia-Romagna
Assessorato alla Programmazione territoriale,
infrastrutture materiali ed immateriali,
mobilità, logistica e trasporti
Direzione Generale Reti Infrastrutturali,
Logistica e Sistemi di Mobilità
Viale Aldo Moro, 30
40127 Bologna

L.R. 10 del 30 giugno 2014 “INTERVENTI PER TRASPORTO FERROVIARIO E FLUVIOMARITTIMO DELLE MERCI”

RICHIESTA DI EROGAZIONE DEL CONTRIBUTO ANNUALE
TRASPORTO FLUVIALE/FLUVIOMARITTIMO

Il/la sottoscritto/a __________________________________________________________, cod.fisc.: ________________________________________ in qualità di legale rappresentante dell’impresa/cooperativa/consorzio _________________________________________________, con sede legale in ____________________________, via _____________________, n. _____ Prov._______, CAP______________, in relazione alla domanda di contributo presentata ai sensi della L.R. 10/2014,

PREMESSO

-	che l’impresa rappresentata, in data_______________________ ha presentato domanda in base alla L.R. 10/2014 e al successivo bando attuativo e ha ottenuto l’assegnazione di un contributo complessivo pari a € ________________________________ per il primo/secondo/terzo anno;
-	che il suddetto contributo è stato concesso per la realizzazione dei servizi descritti nel modulo di domanda e nei relativi allegati;
-	che in data _________________________ è stato dato effettivo avvio alla realizzazione dei servizi ammessi a contributo, come da documentazione presentata, in conformità all'art. 9 del bando di attuazione;

CHIEDE

L’erogazione dell’importo di € __________________________, pari al contributo annuale come  previsto dal punto 10 del bando attuativo della L.R. 10/2014;

DICHIARA

-	Che l’Impresa, ad oggi, mantiene tutti i requisiti necessari per l’ammissibilità al contributo previsti nel bando di attuazione;
-	Che le tonnellate effettivamente trasportate per ciascun servizio nell’anno per cui si chiede il contributo sono le seguenti:
	servizio _________________________________________________________________, n. _______________________ tonnellate trasportate;
	servizio _________________________________________________________________, n. _______________________ tonnellate trasportate;
	servizio _________________________________________________________________, n. _______________________ tonnellate trasportate ;
	servizio _________________________________________________________________, n. _______________________ tonnellate trasportate;

-	Che i viaggi relativi a trasporti eccezionali effettuati e per cui si chiede il contributo sono i seguenti:
A)	servizio _________________________________________________________________, effettuato in data ________________________________;
B)	servizio _________________________________________________________________, effettuato in data ________________________________;
C)	servizio _________________________________________________________________, effettuato in data ________________________________;
D)	servizio _________________________________________________________________, effettuato in data ________________________________;
E)	servizio _________________________________________________________________, effettuato in data ________________________________;
F)	servizio _________________________________________________________________, effettuato in data ________________________________;
G)	servizio _________________________________________________________________, effettuato in data ________________________________;
H)	servizio _________________________________________________________________, effettuato in data ________________________________;
I)	servizio _________________________________________________________________, effettuato in data ________________________________;

ALLEGA A TALE FINE

-	file Excel compilato con i dati di ciascun viaggio, secondo lo schema dell'Allegato 4B, costituito da un elenco consuntivo riferito a tutti i viaggi effettuati nell’ambito di ciascun servizio, nel periodo 01/01/2013 – 31/12/2013 (periodo di riferimento)  e per tutta l’annualità per la quale si richiede il contributo;
-	copia fotostatica, certificata dall’ispettorato di porto competente per territorio, delle pagine del “registro di carico" di cui all’art. 82 del Regolamento per la navigazione interna (DPR 28/6/49 n. 631), corrispondenti a ciascun servizio elencato nel suddetto file;
-	fatture relative al servizio di trasporto e relativi allegati riferiti a tutti i viaggi effettuati nell’ambito di ciascun servizio, nel periodo 01/01/2013 – 31/12/2013 (periodo di riferimento) e per tutta l’annualità per la quale si richiede il contributo;
-	scheda indicante la modalità di riscossione del contributo prescelta dall’impresa richiedente, compilata utilizzando come modello Allegato 7.1 per i residenti in Italia e Allegato 7.2 per i non residenti in Italia al presente bando. In particolare nella compilazione della Sezione C) “MODALITA’ DI PAGAMENTO”, dovrà essere indicata la modalità di riscossione del contributo (accreditamento su conto corrente bancario o Banco Posta intestato all’impresa richiedente) ovvero, in alternativa, la modalità di cui al punto 5 (accreditamento su conto corrente postale intestato all’impresa richiedente).

Data e luogo ....................…..........….					firma