ALLEGATO 1B

Bollo	

Regione Emilia-Romagna
Assessorato alla Programmazione territoriale,
infrastrutture materiali ed immateriali,
mobilità, logistica e trasporti
Direzione Generale Reti Infrastrutturali,
Logistica e Sistemi di Mobilità
Viale Aldo Moro, 30
40127 Bologna

L.R. n. 10 del 30 giugno 2014 “INTERVENTI PER TRASPORTO FERROVIARIO E FLUVIOMARITTIMO DELLE MERCI”

DOMANDA PER L’AMMISSIONE AI CONTRIBUTI
TRASPORTO FLUVIALE/FLUVIOMARITTIMO

Il sottoscritto ________________________________________, nato a ___________________ il _________ residente in ____________________________ via ___________________________________, C.F.____________________________________, in qualità di legale rappresentante dell’impresa denominata ______________________________________ (d’ora in avanti: l’Impresa), con sede in _______________ via ______________________________________, ovvero della Cooperativa ________________________________________ (d’ora in avanti: Cooperativa), con sede in __________________________ via ________________________, ovvero del Consorzio ___________________________________ (d’ora in avanti: il Consorzio), con sede in _______________________ via ____________________________________,

PREMESSO

-	che l’Impresa/la Cooperativa/il Consorzio svolge sul territorio nazionale l’attività di ________________________________________________________________________;

-	che l’Impresa/il Consorzio intende avvalersi dei contributi per la realizzazione dei servizi di trasporto fluviale/fluviomarittimo merci previsti dall’articolo 6 della L.R 30/06/2014 n. 10, così come specificato nella documentazione allegata,

CHIEDE

che l’Impresa/la cooperativa/il Consorzio sia ammessa ai contributi previsti dalla L.R  30/06/2014 n. 10.
Il contributo complessivo richiesto è di € ___________________ per il primo anno, di € ___________________ per il secondo anno, di € ___________________ per il terzo anno, per complessivi € ___________________.

A tal fine, consapevole degli effetti di legge per dichiarazioni mendaci ed in particolare consapevole di quanto disposto dagli articoli 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, in nome e per conto dell’Impresa,

DICHIARA

	che l'Impresa rispetta i requisiti soggettivi previsti all'art. 3 del bando di attuazione;
	che i servizi per i quali si richiede il contributo rispettano i requisiti previsti agli artt. 4 e 5 del bando di attuazione, in particolare che sulle tonnellate di merce caricata o scaricata da navi /convogli fluviali o fluviomarittime nei porti di Boretto, Ferrara, Porto Garibaldi e Ravenna o per ogni trasporto eccezionale in base ai quali è calcolato il contributo, non sono stati richiesti, né ottenuti, né si richiederanno per i due anni successivi, altri finanziamenti pubblici;

ALLEGA

la seguente documentazione:

	relazione descrittiva, comprensiva di:
	descrizione sintetica delle caratteristiche di ciascun servizio che si intende realizzare, in base a quanto previsto nel punto 6.2 del bando di attuazione;
	ammontare del contributo richiesto per ciascun servizio e contributo complessivo richiesto per tutti i servizi aggiuntivi, suddivisi annualmente;
	iscrizione all’Albo dell’autotrasporto provinciale, nel caso di impresa logistica, singola o in consorzio, abilitata al trasporto per conto terzi;
	fotocopia della carta d’identità o del passaporto del legale rappresentante dell’impresa richiedente;
	tabella sintetica di ciascun servizio aggiuntivo, compilata secondo l'Allegato 2A;
	dichiarazione parametri dimensionali e de minimis (ai sensi degli artt. 46 e 47 del d.p.r. 445/2000), compilando l'Allegato 9 (da parte dell’impresa o cooperativa singola e da parte di ciascuna impresa beneficiaria aderente al consorzio).
Le modalità per la compilazione della “dichiarazione parametri dimensionali e de minimis” sono consultabili nell’Appendice 1 al bando di attuazione;
	dichiarazione de minimis (ai sensi degli artt. 46 e 47 del d.p.r. 445/2000), compilando l'Allegato 10 (da parte di ciascuna controllata e controllante ai sensi dell’articolo 2 comma 2 del regolamento ce 1407/2013 all’impresa singola richiedente o ciascuna impresa beneficiaria aderente al consorzio).
Le modalità per la compilazione della “dichiarazione parametri dimensionali e de minimis” sono consultabili nell’Appendice 1 al bando di attuazione;

INDICA

come referente unico il/ la sig. __________________________________________________ e chiede che ogni comunicazione relativa al presente procedimento gli sia trasmessa al seguente recapito:_____________________________________________________________ (indirizzo, telefono, indirizzo di posta elettronica certificata).

SI IMPEGNA

1.	ad utilizzare il contributo esclusivamente per le finalità stabilite dalla  L.R. 10/2014;
2.	ad effettuare i servizi per cui si richiede il contributo come da relazione allegata e comunque nel rispetto dei requisiti minimi previsti all’art. 4 del presente bando;
3.	a dare tempestiva comunicazione di eventuali variazioni riguardanti l’effettuazione o la sospensione dei servizi oggetto di contributo;
4.	a conservare, anche quando non sia necessario allegarli alla richiesta di erogazione dei contributi, le fatture e gli altri documenti relativi al trasporto delle merci nell’ambito dei servizi fluviali/fluviomarittimi incentivati effettuati a partire dal 01/01/2013 fino al decorrere dei due anni successivi la conclusione del periodo di incentivazione, per consentire le verifiche da parte dell’Amministrazione Regionale.

Data e luogo ....................…..........….					firma