ALLEGATO 1A

Bollo	
Regione Emilia-Romagna
Assessorato alla Programmazione territoriale,
infrastrutture materiali ed immateriali,
mobilità, logistica e trasporti
Direzione Generale Reti Infrastrutturali,
Logistica e Sistemi di Mobilità
Viale Aldo Moro, 30
40127 Bologna

L.R. n. 10 del 30 giugno 2014 “INTERVENTI PER TRASPORTO FERROVIARIO E FLUVIOMARITTIMO DELLE MERCI”

DOMANDA PER L’AMMISSIONE AI CONTRIBUTI
TRASPORTO FERROVIARIO

Il sottoscritto ________________________________________, nato a ___________________ il _________ residente in ____________________________ via ___________________________________, C.F.____________________________________, in qualità di legale rappresentante dell’impresa denominata ______________________________________ (d’ora in avanti: l’Impresa), con sede in _______________ via ______________________________________, ovvero della Cooperativa ________________________________________ (d’ora in avanti: Cooperativa), con sede in __________________________ via ________________________, ovvero del Consorzio ___________________________________ (d’ora in avanti: il Consorzio), con sede in _______________________ via ____________________________________,

PREMESSO

-	che l’Impresa/la Cooperativa/il Consorzio svolge sul territorio nazionale l’attività di ________________________________________________________________________;

-	che l’Impresa/il Consorzio intende avvalersi dei contributi per la realizzazione dei servizi di trasporto ferroviario merci previsti dall’articolo 6 della L.R. 30/06/2014 n. 10, così come specificato nella documentazione allegata,

CHIEDE

che l’Impresa/la cooperativa/il Consorzio sia ammessa ai contributi previsti dalla L.R. 30/06/2014 n. 10.
1.	Il contributo complessivo richiesto è di € ___________________ per il primo anno, di € ___________________ per il secondo anno, di € ___________________ per il terzo anno, per complessivi € ___________________.

A tal fine, consapevole degli effetti di legge per dichiarazioni mendaci ed in particolare consapevole di quanto disposto dagli articoli 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, in nome e per conto dell’Impresa,

DICHIARA

1.	che l'Impresa rispetta i requisiti soggettivi previsti all'art. 3 del bando di attuazione;
2.	che i servizi per i quali si richiede il contributo rispettano i requisiti previsti agli artt. 4 e 5 del bando di attuazione, in particolare che sui chilometri di tragitto in base ai quali è calcolato il contributo, non sono stati richiesti, né ottenuti, né si richiederanno per i due anni successivi, altri finanziamenti pubblici;

ALLEGA

la seguente documentazione, così come prevista nel punto 6.2 del bando di attuazione:

a)	relazione descrittiva, comprensiva di:
1)	descrizione sintetica delle caratteristiche di ciascun servizio aggiuntivo che si intende realizzare, in base a quanto previsto nel punto 6.2 del bando di attuazione;
2)	ammontare del contributo richiesto per ciascun servizio aggiuntivo e contributo complessivo richiesto per tutti i servizi aggiuntivi, suddivisi annualmente;
3)	la provenienza e l’importo di tutti gli eventuali ulteriori finanziamenti pubblici, di cui ciascun servizio usufruisce sui chilometri ulteriori rispetto a quelli per i quali si richiede il contributo;
b)	estremi della licenza ministeriale per il trasporto ferroviario, nel caso di impresa ferroviaria, singola o in consorzio;
c)	iscrizione all’Albo dell’autotrasporto provinciale, nel caso di impresa logistica, singola o in consorzio, abilitata al trasporto per conto terzi;
d)	fotocopia della carta d’identità o del passaporto del legale rappresentante dell’impresa richiedente;
e)	tabella sintetica di ciascun servizio aggiuntivo, compilata secondo l'Allegato 2A;
f)	dichiarazione sostitutiva di atto notorio ai sensi dell’art. 47 del DPR 445 del 28/12/2000 sulla regolarità rispetto al DPCM 23/05/2007 relativo agli aiuti individuati come illegali o incompatibili dalla Commissione Europea (clausola “Deggendorf”), compilando l'Allegato 8

INDICA

come referente unico il/ la sig. __________________________________________________ e chiede che ogni comunicazione relativa al presente procedimento gli sia trasmessa al seguente recapito:_____________________________________________________________ (indirizzo, telefono, indirizzo di posta elettronica certificata).

SI IMPEGNA

1.	ad utilizzare il contributo esclusivamente per le finalità stabilite dalla  L.R. 10/2014;
2.	(solo per le Imprese Ferroviarie) a scontare il contributo richiesto dallo schema tariffario applicato ai clienti finali/operatori logistici, ai sensi dell’articolo 9 del bando di attuazione;
3.	ad effettuare i servizi per cui si richiede il contributo come da relazione allegata e comunque nel rispetto dei requisiti minimi previsti all’art. 4 del presente bando;
4.	a dare tempestiva comunicazione di eventuali variazioni riguardanti l’effettuazione o la sospensione dei servizi oggetto di contributo;
5.	a mantenere attivi i servizi ferroviari oggetto di contribuzione, almeno nel rispetto dei requisiti minimi previsti all’art. 4 del presente bando, per i 2 anni successivi la conclusione del periodo di incentivazione;
6.	a conservare, anche quando non sia necessario allegarli alla richiesta di erogazione dei contributi, le lettere di vettura, le fatture e gli altri documenti relativi al trasporto delle merci nell’ambito dei servizi ferroviari incentivati effettuati a partire dal 01/01/2013 fino al decorrere dei due anni successivi la conclusione del periodo di incentivazione, per consentire le verifiche da parte dell’Amministrazione Regionale.

Data e luogo ....................…..........….					firma